![](https://static.wixstatic.com/media/11062b_d01cf48782824880a5b8f3229886f9f8~mv2_d_3000_1688_s_2.jpg/v1/fill/w_288,h_162,al_c,q_80,usm_0.66_1.00_0.01,blur_2,enc_auto/11062b_d01cf48782824880a5b8f3229886f9f8~mv2_d_3000_1688_s_2.jpg)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Nome:___________________________________________________________________________________
Telefone para Contato:________________________ Profissão:____________________________________
Altura:_________________ Peso:_________________Idade:________________ Sexo:_________________
1-É portador de marcapasso cardíaco? ( ) Sim ( ) Não
2-Foi submetido a cirurgia de crânio ou cardíaca? ( ) Sim ( ) Não
3- Possui clipe cirúrgico metálico na cabeça ? ( ) Sim ( ) Não
4-Possui fragmento metálico nos olhos? ( ) Sim ( ) Não
5-Possui algum metal cirúrgico ou outro tipo de corpo estranho? ( ) Sim ( ) Não
MOTIVO DO EXAME:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________