Nome:___________________________________________________________________________________

Telefone para Contato:________________________ Profissão:____________________________________

Altura:_________________ Peso:_________________Idade:________________ Sexo:_________________

 

1-É portador de marcapasso cardíaco?                                                      (   ) Sim   (   ) Não                        

2-Foi submetido a cirurgia de crânio ou cardíaca?                                    (   ) Sim   (   ) Não  

3- Possui clipe cirúrgico metálico na cabeça ?                                          (   ) Sim   (   ) Não  

4-Possui fragmento metálico nos olhos?                                                   (   ) Sim   (   ) Não  

5-Possui algum metal cirúrgico ou outro tipo de corpo estranho?            (   ) Sim   (   ) Não           

MOTIVO DO EXAME:_____________________________________________________________________________________

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