RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Nome:___________________________________________________________________________________
Telefone para Contato:________________________ Profissão:____________________________________
Altura:_________________ Peso:_________________Idade:________________ Sexo:_________________
1-É portador de marcapasso cardíaco? ( ) Sim ( ) Não
2-Foi submetido a cirurgia de crânio ou cardíaca? ( ) Sim ( ) Não
3- Possui clipe cirúrgico metálico na cabeça ? ( ) Sim ( ) Não
4-Possui fragmento metálico nos olhos? ( ) Sim ( ) Não
5-Possui algum metal cirúrgico ou outro tipo de corpo estranho? ( ) Sim ( ) Não
MOTIVO DO EXAME:_____________________________________________________________________________________
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