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TC de 

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CRÂNIO
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COMENTÁRIOS

Pré-laudos alterados:

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Bibliografias sugeridas:

Formulário para Anamnese Exames

Prezado paciente, as informações abaixo devem ser preenchidas da forma mais completa e  clara possível, pois serão utilizadas pelo médico radiologista para interpretar seu exame.

Nome:___________________________________________________________________________________

Telefone para Contato:________________________ Profissão:____________________________________

Altura:_________________ Peso:_________________Idade:________________ Sexo:_________________

        

MOTIVO DO EXAME:____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Qual região do exame?     Mão(   )   Punho(   )                         Qual?   direito(   ) esquerdo (   )

Responda :

Trauma.......................(   ) não  (    ) sim.... Quando?_____________

Edema/Inchaço  …....(   )não   (   ) sim.......Onde?______________

Prática algum esporte.(   )não  (  )sim........ Qual?_________________

Cirurgia  (  ) não  (  ) sim   Em que parte do corpo? _____________________   Há quanto tempo? ___________

Câncer(tumor) . (   )não  (   )sim

Radioterapia ..(  ) não  (  ) sim   Em que parte do corpo? _________________  Última sessão em: ___________

Quimioterapia (  ) não  (  ) sim   Última sessão em: _____________________ 

Você tem algum outro problema de saúde/doença?Qual/is___________________________________________

Dificuldade em algum movimento  (  ) não  (  ) sim

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